Opsigtsvækkende studie: Træning kan matche effekten af moderne kræftmedicin

Et treårigt struktureret og superviseret træningsprogram har imponerende effekt på tilbagefald hos patienter, der har fået opereret tarmkræft og efterfølgende kemoterapi. Det viser et nyt internationalt studie. Effekten er så stor, at den kan sammenlignes med dyr moderne onkologisk medicin, og vi bør arbejde på at indføre det i sundhedsvæsenet hurtigst muligt, siger ledende overlæge Laurids Østergaard Poulsen.

Resultaterne stammer fra det randomiserede, kontrollerede CHALLENGE-studie, der blev præsenteret på de amerikanske onkologers årsmøde ASCO 2025, hvor det udløste stående applaus og straks omtalt som et af kongressens mest markante resultater.

Bishal Gyawali, professor i onkologi ved Queen’s University, skrev på det sociale medie X (oversat): 

"En fuldt fortjent stående applaus til Chris Booth og CHALLENGE-studiet. Disse data er særdeles overbevisende. Meget stærkere evidens end det, vi så i dagens plenarpræsentationer."

Nina Niu Sanford, cheflæge og GI-stråleonkolog ved UT Southwestern Medical Center, tilføjede humoristisk: “Just brand it ‘Exercizumab” med reference til, at hvis træningen får et lægemiddel-klingende navn, så vil det formentlig være nemmere at implementere i sundhedsvæsener verden over. Hun understregede samtidig, at hun allerede anbefaler træning til sine patienter, men nu glæder sig over at have det højeste niveau af evidens til at underbygge anbefalingen.

Samme positive betragtninger finder man i Danmark.

”Studiet var noget af det mest overbevisende på hele ASCO,” siger Laurids Østergaard Poulsen, ledende overlæge på onkologisk afdeling på Aalborg Universitetshospital.

”Resultaterne er så overbevisende, at det er svært at se, hvorfor vi ikke skulle handle på dem og tilbyde denne type struktureret træning til relevante patientgrupper,” siger han.

Casper Simonsen, leder af cancergruppen under Center for Aktiv Sundhed på Rigshospitalet, kalder CHALLENGE-studiet for banebrydende og længe ventet:

"Vi har ventet på resultaterne i en del år efterhånden, men det lever fuldt ud op til både vores forventninger og forhåbninger. Det er et stort og imponerende studie, og samtidig er studiet det første af sin slags. Det vil sige det første studie, der tester struktureret træning med sygdomsfri overlevelse som primært endepunkt. Det er stort, det er velgennemført, og det skaber tillid til resultaterne,” lyder det.

Casper Simonsen og cancergruppen på Center for Aktiv Sundhed forsker selv i effekten af fysisk træning under kræftbehandling.

På niveau med dyr medicin

I det internationalt ledede fase III-studie CHALLENGE, publiceret i New England Journal of Medicine, blev 889 patienter med opereret stadie II eller III tyktarmskræft (coloncancer) delt op i to grupper efter afsluttet kemoterapi. Den ene gruppe deltog i et treårigt træningsprogram med supervision, mens den anden gruppe blot fik almindelig sundhedsinformation.

Ved en gennemsnitlig opfølgningstid på knap otte år viste det sig, at træningsgruppen klarede sig bedre. Risikoen for tilbagefald, ny kræft eller død var lavere i denne gruppe. Fem år efter var 80,3 procent af deltagerne i træningsgruppen stadig sygdomsfrie og i live, sammenlignet med 73,9 procent i kontrolgruppen. Det svarer til en forskel på 6,4 procentpoint.

Træning var også forbundet med en længere samlet overlevelse. Efter otte år var 90,3 procent i live i træningsgruppen, mens det gjaldt 83,2 procent i kontrolgruppen – en forskel på 7,1 procentpoint.

Dog blev der også registreret flere bivirkninger i form af problemer med muskler og led: 18,5 procent i træningsgruppen oplevede det, sammenlignet med 11,5 procent i kontrolgruppen.

”Det er ikke overraskende, at fysisk træning kan forebygge nye kræfttilfælde. Men det nye her er, at vi nu har evidens for, at det også reducerer risikoen for recidiv – og endda forbedrer overlevelsen,” siger Laurids Østergaard Poulsen.

Han fortsætter:

”Samtidig viser resultaterne en effekt, som matcher det, vi ser med godkendte lægemidler – både inden for bryst-, lunge- og tarmkræft. Der blev nævnt forbedringer på syv til otte procentpoint – det svarer til, hvad vi nogle gange godkender medicin på baggrund af.”

Tror du, at effekten af træningen har noget specifikt med tarmkræft og medicinen at gøre?

”Jeg tror egentlig, at effekten af den regelmæssige træning vil kunne overføres til andre behandlingsregimer. Mekanismen er nok, at man gennem træningen styrker kroppens egne ressourcer og immunforsvaret. Det handler ikke om at forstærke effekten af en konkret medicin, men om at styrke kroppens evne til at håndtere tilbageværende cancerceller.”

Casper Simonsen påpeger dog, at resultaterne ikke skal generaliseres ukritisk:

"Man skal huske, at resultaterne er begrænset til en snæver patientgruppe – personer med tyktarmskræft, der er behandlet med kurativt (helbredende, red.) sigte og som har gennemført deres behandling. Vi har brug for nye studier af samme kvalitet, der fokuserer på andre patientgrupper for at vide, om andre vil opleve samme effekt af fysisk træning."

Implementering kan blive en udfordring

Laurids Østergaard Poulsen fortæller, at de i den danske faggruppe for tarmkræftlæger Danish Colorectal Cancer Group (DCCG.dk) har besluttet at tage studiet op efter sommerferien for at diskutere, hvordan de skal forholde sig til resultaterne og eventuel implementering.

”Måske skulle vi prøve at sende det ind til Behandlingsrådet og spørge, om de vil tage det op, men Behandlingsrådet er jo egentlig sat i verden til at tage stilling til nye robotter og avancerede teknologier. Men der er jo ikke rigtig nogen almindelig kasse, struktureret og superviseret træning passer i som en del af behandlingen. Det er ikke medicin, det er ikke teknologi – men det virker jo.”

Hvilke parter i det danske sundhedsvæsen skal tage ansvar for at tilbyde superviseret og struktureret træning? Skal onkologerne med ind over?

”Det er præcis det, vi har talt om blandt onkologer. I studiet starter træningen først to til seks måneder efter afsluttet kemoterapi – det vil sige, dér hvor patienten i dag typisk overgår til kommunen. Så det lander lidt mellem stole i dansk kontekst. Er det kommunerne, der skal stå for denne del af behandlingen? Eller skal sygehusene stadig være med inde over? Vi ved det ikke på nuværende tidspunkt,” siger Laurids Østergaard Poulsen, der er formand for DCCG’s videnskabelige udvalg.

Casper Simonsen er dog positivt stemt over, hvordan behandlingen er tilrettelagt i studiet, og at det kan gøre implementeringen mere realistisk.

"Det er klart, at et træningsprogram over tre år kan virke uoverskueligt, men CHALLENGE er bygget op meget fornuftigt. Størstedelen af programmet er ikke superviseret, men tilrettelagt af deltagerne selv. Der er tale om en slags udslusningsmodel: Mere monitorering i starten, og gradvist mindre med tiden. Det gør det langt mere skalerbart end et program med personlig træner tre gange om ugen i tre år."

Programmet var opdelt i tre faser:

• Fase 1 (første halve år): 12 obligatoriske adfærdsstøttende sessioner kombineret med superviseret træning. Derudover  12 stærkt anbefalede superviserede træningssessioner.
• Fase 2 (næste halve år): 12 obligatoriske adfærdsstøttende sessioner og 12 anbefalede superviserede træningssessioner.
• Fase 3 (de sidste to år): Én månedlig obligatorisk adfærdsstøttende session og én anbefalet træningssession Per måned.

"De obligatoriske adfærdsstøttende sessioner er konstrueret til at understøtte varig adfærdsændring. Det handler ikke kun om superviseret træning , men om at hjælpe patienten til at fastholde en fysisk aktiv livsstil på sigt," siger Casper Simonsen.

Faglig uenighed om effekt og implementering

Internationalt er der dog også skeptiske stemmer. På det kritiske medicinske medie Sensible Medicine har lægerne John Mandrola og Adam Cifu udtrykt tvivl om, hvor troværdige resultaterne fra CHALLENGE-studiet egentlig er. De peger blandt andet på, at det tog mange år at få nok patienter med i studiet, at der generelt skete få nye kræfttilfælde eller dødsfald, og at der kan være en skævhed i, hvilke patienter der blev udvalgt – det man kalder selektionsbias.

Men kritikken blev mødt med en grundig tilbagevisning fra Blase Polite, som er mave-tarm-kræftspecialist (GI-onkolog) og professor ved University of Chicago. Han var selv til stede, da studiet blev præsenteret, og forklarede i detaljer, hvorfor han mener, at resultaterne holder.

”En stående applaus er noget, jeg kun har oplevet tre gange i min karriere – senest ved HER2-præsentationen, som Mandrola selv nævner. CHALLENGE fortjente den fuldt ud,” skriver han i sit indlæg med titlen A Standing Ovation for CHALLENGE.

Blase Polite, som er speciallæge i kræft i mave-tarm-kanalen og professor ved University of Chicago, har i et længere indlæg svaret på kritikken og forklaret, hvorfor han mener, at resultaterne fra CHALLENGE-studiet er troværdige.

Han peger blandt andet på, at tidligere observationsstudier – altså studier uden lodtrækning – har vist samme størrelses effekt. Her lå de såkaldte hazard ratioer for både sygdomsfri overlevelse og samlet overlevelse i området 0,5 til 0,8. Det betyder, at risikoen for død eller tilbagefald var 20 til 50 procent lavere hos dem, der var fysisk aktive. Ifølge Polite giver det CHALLENGE-studiet en solid støtte i tidligere evidens.

Han fremhæver også, at patienterne i træningsgruppen i CHALLENGE rent faktisk blev bedre til at optage ilt og kunne gå længere i en 6-minutters gangtest. En forbedring på bare 2 milliliter ilt pr. kilo kropsvægt pr. minut i den såkaldte VO₂max regnes som klinisk relevant, forklarer han, fordi tidligere forskning har vist, at det kan øge overlevelsen med 20 til 30 procent.

Derudover mener han, at den tidlige forskel i de to gruppers kurver for sygdomsfri overlevelse ikke er et tegn på skæv lodtrækning, sådan som kritikerne foreslår. Han vurderer i stedet, at mønstret passer med det, man typisk ser ved tyktarmskræft, hvor de fleste tilbagefald sker inden for to år.

Selvom ikke alle i træningsgruppen fulgte programmet fuldt ud, viste analysen – hvor man regner alle med i det resultat, de blev tildelt fra starten – stadig en tydelig effekt. Det styrker ifølge Polite resultaternes pålidelighed.

Endelig understreger han, at studiet, trods ændringer undervejs i beregningen af hvor mange deltagere der skulle til for at påvise en effekt, stadig havde den nødvendige statistiske styrke. Studiet blev designet til at kunne vise en forskel svarende til en hazard ratio på 0,67 med 80 procent sikkerhed – og det mål blev ifølge Polite opretholdt.

”Studiet fortjener anerkendelse og bør implementeres,” skrev Polite og anerkendte samtidig, at implementeringen bliver en udfordring i et sundhedssystem, der i højere grad belønner dyr medicinsk behandling end livsstilsinterventioner. Men han konkluderede: ”Hele det medicinske fagmiljø bør rejse sig og klappe ad disse resultater.”

Artiklen er en omskrevet version af artiklen Skal superviseret træning være en del af kræftbehandlingen? Ledende overlæge er ikke i tvivl på Onkologisk Tidsskrift