”Det er vitterlig en fantastisk nyhed. Både patienterne og vi har ventet på dette øjeblik med længsel,” siger Emil Hermansen, overlæge på Rigshospitalets afdeling for blodsygdomme og forperson for Dansk Myelomatose Studiegruppe.
Stort nybrud: Patienter med knoglemarvskræft får adgang til banebrydende behandl
Det er vitterlig en fantastisk nyhed, siger Emil Hermansen, forperson for Dansk Myelomatose Studiegruppe, (DMSG). Han reagerer på, at Medicinrådet nu har godkendt brugen af CAR-T-celleterapi som standardbehandling til patienter med knoglemarvskræft (myelomatose), der enten er vendt tilbage efter behandling eller ikke reagerer på anden behandling. Godkendelsen er kommet, efter at prisen på behandlingen er blevet sat ned af medicinalfirmaet bag.
Hvad er CAR-T
CAR-T er en avanceret form for immunterapi, der bruges til at behandle visse kræftformer som leukæmi, lymfom og myelomatose.
Behandlingen går ud på at tage patientens egne T-celler ud af kroppen og genetisk ændre dem i et laboratorium, så de kan genkende og angribe kræftceller. De ændrede T-celler opformeres og gives tilbage til patienten via en infusion, hvor de målrettet bekæmper kræften.
Behandlingen kan være meget effektiv, men kræver tæt overvågning, da den kan give alvorlige bivirkninger.
I september sidste år gav Medicinrådet afslag, men på rådsmødet i i sidste uge blev afslaget konverteret til en anbefaling. Det betyder, at patienter med myelomatose, som enten er vendt tilbage efter behandling eller ikke reagerer på anden behandling, nu kan få CAR-T-celleterapien Carvykti (ciltacabtagene autoleucel, cilta-cel), hvis mindst to tidligere behandlinger ikke har virket. Medicinrådet havde tidligere afvist behandlingen og opfordrede firmaet bag til at sænke prisen. Dette er nu sket, og prissænkningen har været afgørende for, at rådet ændrede beslutning, skriver Medicinrådet i en nyhed.
”Det er vitterlig en fantastisk nyhed. Både patienterne og vi har ventet på dette øjeblik med længsel,” siger Emil Hermansen, overlæge på Rigshospitalets afdeling for blodsygdomme og forperson for DMSG.
Anbefalingen lyder helt præcist, at cilta-cel kan tilbydes til voksne med myelomatose, der er vendt tilbage eller ikke reagerer på behandling. Det gælder patienter, som har fået mindst tre forskellige behandlinger, herunder et immunmodulerende lægemiddel, en proteasomhæmmer og et anti-CD38-antistof, og hvor sygdommen er blevet værre under den seneste behandling. Behandlingen anbefales kun til patienter, der er i god fysisk form.
Emil Hermansen forholdt sig også til Medicinrådets afgørelse tilbage i 2023. Her konstaterede han, at han havde håbet på, at behandlingen blev anbefalet, men at han samtidig anerkendte, at det ikke stod skrevet i sten, at det var nu, at der skulle åbnes op for CAR-T-celleterapi til patienter med myelomatose i Danmark.
Stiller flere krav
Medicinrådet vurderer, at cilta-cel kan forsinke, at sygdommen udvikler sig, og kan forbedre overlevelsen sammenlignet med den nuværende standardbehandling, Tecvayli (teclistamab). Begge behandlinger er dog kun testet i små studier uden kontrolgrupper, hvilket betyder, at der er stor usikkerhed om, hvor effektiv behandlingen egentlig er, skriver Medicinrådet.
Cilta-cel er en dyrere behandling end teclistamab, og grundet risiko for alvorlige bivirkninger og usikkerhed om effekt forudsætter Medicinrådets anbefaling, at der systematisk indsamles effekt- og bivirkningsdata på de behandlende afdelinger. På baggrund af disse data vil rådet efter henholdsvis et og to år tage stilling til, om anbefalingen fortsat skal gælde.
Hvilke patienter vil typisk være kandidater til behandling med CAR-T-celleterapi frem for behandling med teclistamab og vice versa?
”Vi kender endnu ikke kender de nærmere detaljer i godkendelsen. I udgangspunktet gælder godkendelsen samme patientgruppe, som er kandidater til teclistamab. Men cilta-cel er en behandling, som i sig selv stiller flere krav til både patient og afdeling, hvilket nødvendiggør en række præciseringer. Modsat teclistamab må patienter, der behandles med CAR-T-celleterapi for eksempel ikke have hurtigvoksende sygdom, for det tager mellem tre og fire uger at fremstille og fremskaffe det individuelle cilta-cel-produkt. Det kan en del patienter i denne kategori ikke vente på – medmindre vi får mulighed for at give mellemliggende behandling (bridging red.). Og i så fald med hvad? Det står heller ikke klart endnu,” siger Emil Hermansen.
Et spørgsmål om måneder
Når Emil Hermansen efterlyser flere præciseringer skyldes det, at Medicinrådet for nuværende kun lagt har anbefalingsteksten ud. Vurderingsrapporten og øvrige bilag vil blive offentliggjort på et senere tidspunkt.
Rådet oplyser, at det forventeligt vil tage cirka tre måneder førend cilta-cel kan tilbydes til danske patienter med myelomatose, fordi CAR-T-behandlingen skal produceres af virksomheden, og hospitalsafdelingerne skal forberede sig på administrationen.
Har man kapacitet på de hæmatologiske afdelinger til at behandle de patienter med myelomatose, der om nogle måneder vil begynde at blive henvist til behandling med CAR-T-celleterapi?
”Der er flere forhold, som gør det vanskeligt på nuværende tidspunkt at vurdere præcis, hvordan hverdagen på de hæmatologiske afdelinger vil blive forandret med denne godkendelse samt ikke mindst, hvor mange patienter vi reelt vil kunne tilbyde cilta-cel til,” siger Emil Hermansen.
”Desuden kræver behandlingen langt mere af medicinalfirmaet end et lægemiddel, som kan leveres i kasser til et apotek: Hver enkelt behandling er en særligt behandlet portion af patientens egne T-celler. Det stiller krav til fabrikskapacitet, som vi endnu ikke kender omfanget af. Med andre ord: Vi ved endnu ikke, om der vil være tilstrækkelig forsyningskapacitet til alle de patienter, som vi vil finde egnede til cilta-cel-behandling. Og hvis ikke, hvordan skal det så håndteres?”
Emil Hermansen forventer – ligesom Medicinrådet konstaterer – at der formentlig til at være en periode med forberedelse til ibrugtagning af cilta-cel på de hæmatologiske afdelinger.
”Men forarbejdet er allerede gjort – eller i gang – qua igangværende studier med cilta-cel eller som følge af godkendelsen af CAR-T-celleterapi til behandling af lymfompatienter. Så forhåbentlig er det kun et spørgsmål om få måneder, før vi kan komme i gang. Jeg glæder mig til det, og jeg glæder mig på patienternes vegne,” siger han.
Flere data på vej
I og med at Medicinrådet endnu ikke har offentliggjort vurderingsrapporten og øvrige bilag, er det uvist om rådet har inkluderet ny evidens, siden det vurderede cilta-cel tilbage i 2023. Dengang baserede vurderingen sig alene på data fra fase Ib/II-studiet CARTITUDE-1.
CARTITUDE-1-studiet har inkluderet 97 patienter med myelomatose, som har været igennem mindst tre tidligere behandlinger uden succes. Patienterne havde fået behandling med både immunmodulerende stoffer, proteasomhæmmere og et anti-CD38-antistof, men behandlingen virkede ikke længere.
Formålet med studiet var at undersøge, hvor mange der reagerede positivt på behandlingen, og hvor sikker den var. Derudover blev det undersøgt, hvor længe patienterne kunne leve uden, at sygdommen blev værre, og hvor længe de levede i alt.
Efter en opfølgning på lidt over 33 måneder var den gennemsnitlige tid, hvor sygdommen ikke udviklede sig, næsten 35 måneder. Efter 36 måneder var næsten halvdelen af patienterne stadig i live og uden forværring af sygdommen. Den gennemsnitlige samlede overlevelse var endnu ikke fastlagt, men det blev vurderet, at knap 63 procent stadig levede efter tre år. Til sammenligning lever patienter med standardbehandling typisk kun i gennemsnit 12 måneder.
Behandlingen viste også, at patienter, der havde en meget god behandlingseffekt og ikke længere havde målbare tegn på sygdom, klarede sig bedre end dem, hvor dette ikke var tilfældet. Efter to år havde 18 patienter fortsat ingen målbare tegn på sygdom.
Cilta-cel undersøges også i andre studier, blandt andet i fase III-studiet CARTITUDE-4, hvor behandlingen afprøves tidligere i sygdomsforløbet. Nye data fra dette studie bliver snart præsenteret på et amerikansk hæmatologisk møde.
Artiklen er en lettere omskrevet version af artiklen på Hæmatologisk Tidsskrift:
Stort nybrud: Patienter med myelomatose får adgang til CAR-T-celleterapi
Relaterede artikler
For lidt evidens og for høj pris var de to mest brugte argumenter, da Medicinrådet på sit møde 27...
