Kardiologisk sygeplejerske: Vi taber patienter i overgangen til rehabilitering efter blodprop

På Rigshospitalets kardiologiske afdeling behandler de subakutte og akutte patienter med blodprop. Derefter udskrives de til opfølgning og rehabilitering på deres lokale sygehus eller i kommunen. I den overgang risikerer man at tabe de mindre ressourcestærke patienter, siger kardiologisk sygeplejerske Pernille Palm. Der er ifølge hende behov for mere struktur og overblik både for patienterne og for sundhedspersonalet.

”Ingen svigter deres ansvar. Alle gør deres bedste. Det er vigtigt for mig at understrege. Men der er noget galt med strukturen i overgangen til rehabiliteringen, og der er enormt stor forskel på, hvilke tilbud patienterne bliver mødt af på deres lokale sygehus og ude i kommunerne.”

Det siger Pernille Palm, som er klinisk sygeplejespecialist på Rigshospitalets kardiologiske afdeling og seniorforsker i forskningsenheden IMPACT. Her vil man gerne være med til at ruste patienterne bedst muligt og sikre, at alle patienter bliver mødt af mere ensartede tilbud, når de bliver udskrevet fra Rigshospitalet.

”Vi har et samarbejde med de andre sygehuse i regionen om, hvordan vi bedst sikrer gode og ensartede patientforløb. Det handler især om at sørge for, at alle ved, hvad alle laver, og at patienterne oplever smidige sektorovergange,” siger Pernille Palm.

Netop sektorovergangene er en stor udfordring, medgiver Pernille Palm. Det er derfor væsentligt at afklare, hvad det er for en information, patienterne skal have, og hvilken dokumentation der skal følge patienten efter indlæggelsen.

Et holdningsskifte

Tidligere var rehabilitering efter en blodprop formuleret som et tilbud til patienten. Men der er sket et holdningsskifte. I dag foregår den første del af rehabiliteringen allerede under indlæggelsen.

”Vi har også et ansvar for at få rehabiliteringen til at fungere, selvom det er os, der er de primært ansvarlige for den invasive del af behandlingen. Vi vil gerne sikre, at patienten tager sin medicin og følger de råd, de får om kost, motion og rygestop. Formålet er – ud over at patienten kommer igen med en ny blodprop – at sikre bedst mulig livskvalitet,” siger Pernille Palm.

I samtalen med patienten tager sygeplejerskerne udgangspunkt i Hjerteforeningens ’Hjertebogen.’

”Vi skriver den medicin, patienten får, ned; vi tegner, hvor deres blodprop sidder, og hvad vi har gjort ved den. Vi forsøger også at afklare, hvilke ressourcer, den enkelte patient har og taler med dem om, hvad de skal gøre for nu at klare et liv som hjertesyg. Vi taler også med dem om, hvem deres næste kontakt er, og hvad de skal gøre, hvis ikke de hører fra dem.”

Der skal være nogen i den modtagende ende

Ifølge Pernille Palm er man i det hele taget meget konsekvent i forhold til at tale livet efter blodproppen igennem med patienterne, inden de bliver udskrevet. Men udfordringen er, at når man er indlagt akut, så går alting meget hurtigt og kognitivt kan det være vanskeligt at følge med eller håndtere samme mængde information, som man normalt kan.

”Der er grænser for, hvad vi kan dosere under en kort indlæggelse i en akut setting. Derfor anbefaler vi i øvrigt også altid, at en pårørende deltager i samtalerne.”

Men det kræver også, at der er nogen i den modtagende ende, der følger op på den information, som patienterne får under indlæggelsen.

”Det skal foregå på det lokale sygehus eller i rehabiliteringen ude i kommunen. Og hvis patienterne så ikke møder op, enten fordi der måske er lang vej, eller fordi de har anden etnisk baggrund end dansk og derfor på grund af sproglige vanskeligheder mister overblikket, så er der risiko for, at vi taber dem.”

Særlig metode kan sikre compliance

I forhold til compliance (at patienterne tager deres medicin, som de skal) er det ifølge Pernille Palm en stor opgave at sikre sig, at patienterne tager deres medicin, når de kommer hjem.

”Når vi giver patienterne ny medicin, så bruger vi rigtig meget tid på at informere dem med udgangspunkt i ’Teach Back-metoden.’ Vi beder dem genfortælle, hvad vi har informeret dem om, for at sikre, at de har forstået medicinens effekt på deres sygdom, ligesom vi i øvrigt også pointerer, at de ikke må holde op med at tage deres medicin uden at tale med os først. For når de kommer hjem og måske synes, at de får for mange piller, så sorterer nogle bare en eller to fra, hvis ikke de har forstået vigtigheden af medicinen. Forståelse af medicinens effekt er det første afgørende skridt i en vellykket rehabilitering og ikke mindst i forebyggelsen af et nyt event.”

Et net under patienten 

I sidste ende, så handler det om at have en mere individualiseret tilgang til patienten, mener Pernille Palm.

”Der er først og fremmest brug for mere gennemskuelighed og ensartethed i rehabiliteringen. Der skal være nogle strukturer, som bygger et net under alle patienter, så de og vi ved, hvad de kommer ud til efter deres indlæggelse. Men samtidig er det afgørende, at vi har blik for det enkelte menneske og en forståelse for, hvilke ressourcer det menneske har,” siger Pernille Palm.

For når strukturen, ensartetheden og gennemskueligheden mangler, så overlader det et vist ansvar til patienten selv.

”Det er et ansvar, som ikke alle er i stand til at løfte.”