”Der har gennem historien været en pendulbevægelse for populariteten af opioiderne. Balance er helt afgørende: Hvis de udskrives kritikløst, opstår problemer med fysisk og psykisk afhængighed. Hvis de udskrives for lidt, svigtes patienter med smerter. Og opioiderne er og bliver en af de vigtigste metoder til at reducere smerte,” siger Nina Kvorning.
Smerte-ekspert: Angst for opioider kan være en bjørnetjeneste for patienterne
Læger har fået for stor berøringsangst med morfinlignende præparater. Mediernes magt og den amerikanske opioidkrise kan stå i vejen for optimal smertelindring, lyder budskabet fra smerte-specialist.
Landets tre retsmedicinske institutter kategoriserer nu i en ny "farlighedsvurdering" opioider som det farligste rusmiddel i Danmark, og regeringen varsler på den baggrund en lang række tiltag.
Men opioider, der tæller blandt andet smertemedicinen morfin, oxycodon, tramadol, fentanyl og metadon, kan også være afgørende for at hjælpe nogle hårdt ramte smertepatienter.
Landets tre retsmedicinske institutter kategoriserer nu opioider som det farligste rusmiddel i Dan...
Nina Kvorning er overlæge og dr.med. på Anæstesiologisk Afdeling, Slagelse Sygehus og formand for Dansk Smerteforum og smerteudvalget i Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin (DASAIM). Hun forsker og har arbejdet inden for multidisciplinær behandling af både benigne og maligne smerter.
Feltet er præget af mangelfuld viden, også blandt mange dygtige sundhedsprofessionelle, mener eksperten.
Fakta om kroniske smerter
Primære kroniske smerter opdeles i fem subkategorier:
- Generaliserede smerter
- Komplekst regionalt smertesyndrom
- Kronisk primær hovedpine/orofaciale smerter
- Kroniske primære viscerale smerter
- Kroniske primære muskuloskeletale smerter
Sekundære kroniske smerter opdeles i seks subkategorier:
- Kroniske cancerrelaterede smerter
- Kroniske postoperative/posttraumatiske smerter
- Kroniske neuropatiske smerter
- Kronisk sekundær hovedpine/orofaciale smerter
- Kroniske sekundære viscerale smerter
- Kroniske sekundære muskuloskeletale smerter
Kilde: Faglige anbefalinger for udredning af behandlingsbehov hos patienter med kroniske smerter i almen praksis, Sundhedsstyrelsen, 2023
”Faren er, at vores patienter ikke får den medicin, der skal garantere deres livskvalitet og funktionsevne. Pressen er magtfuld og får stor indflydelse på, også hvordan sundhedsprofessionelle udfører deres arbejde. I mange tilfælde gør de os og patienterne en stor tjeneste ved at motivere for nedtrapning. Men vi har som lægestand brug for mange produkter på hylderne, inklusiv opioider, for at kunne tilrettelægge den rigtige individuelle smertebehandling, så det er uheldigt, hvis visse typer af medicin gøres utilgængelige uden evidens for beslutningerne.”
Styrelsen for Patientklager har netop udgivet en praksissammenfatning til brug for praktiserende læger og tandlæger, der skal vejlede omkring afhængighedsskabende lægemidler. Håndsrækningen har til formål at sammendrage Styrelsen for Patientklager og Sundhedsvæsenets Disciplinærnævns praksis i behandlingsklagesager, der omhandler behandling med afhængighedsskabende lægemidler.
Styrelsen for Patientklager nævner selv i deres nyhedstekst om sammenfatningen morfin, oxycontin og tramadol som eksempler på lægemidler, der florerer negative historier om i medierne. Eksempelvis Ekstra Bladet skrev i marts måned om en skræmt justitsminister Peter Hummelgaard (Soc.), der efter en USA-rejse ser tendenser på et stigende problem omkring opioidmisbrug, også i Danmark. Samme medie har også skrevet om en stigende forekomst af misbrug blandt børn i mange kommuner.
Pendulet svinger
Nina Kvorning minder dog om, at opioider forbliver et uundværligt værktøj for læger, der skal hjælpe patienter med smerter. Opioiderne har en virkningsmekanisme på receptorer i centralnervesystemet, som gør det muligt at øge mængden af opioid til effekt nås også ved svær vævskade-smerte, og dette er ifølge Nina Kvorning i modsætning til panodil og ipren, hvor den maksimale effekt og døgndosis hurtigt nås.
”Der har gennem historien været en pendulbevægelse for populariteten af opioiderne. Balance er helt afgørende: Hvis de udskrives kritikløst, opstår problemer med fysisk og psykisk afhængighed. Hvis de udskrives for lidt, svigtes patienter med smerter. Og opioiderne er og bliver en af de vigtigste metoder til at reducere smerte,” siger Nina Kvorning. Som specialist på området finder hun det problematisk, at politikere og pressen ifølge hende har svært ved at skelne mellem stofmisbrug og lægeudskrevet medicin.
1,2 mio. danskere har kroniske smerter, som ifølge International Classification of diseases, 11th edition criteria (ICD-11) er defineret som smerter, der har været til stede i mere end tre måneder. og ifølge Lægernes Uddannelses Forening drejer mere end hver fjerde henvendelse hos de praktiserend læger sig om smerter.
Misbrug af opioider for at opnå en forandret sindstilstand eller for at feste er ifølge Nina Kvorning et problem, hvor især misbrugscentrene og psykiatrien hører til eksperterne.
Hvis den praktiserende læge og patienten vurderer, at patienten vil have gavn af et forløb i kommunen, kan den praktiserende læge se regionale og kommunale tilbud på sundhed.dk. Her kan man for hver region finde de tilgængelige tilbud. Der er dog i øjeblikket stor forskel på, hvor mange relevante tilbud de enkelte kommuner tilbyder, skriver Sundhedsstyrelsen i en række anbefalinger for udredning af smertepatienter, som de har udgivet i 2023.
Behov for mere support til sundhedsfaglige
Den aktuelle sammenfatning fra Styrelsen for Patientklager er mest skrevet af juridiske eksperter, men der er også behov for større sundhedsfaglig support på området, mener Nina Kvorning.
”De individuelle forskelle i profil for de forskellige opioider gør det muligt for klinikeren at skræddersy behandlingen til den enkelte patient og det aktuelle behov. Således påvirkes valget af, om smerten er akut eller langvaring, om patienten har nyreinsufficiens eller svær leversygdom, eller fungerer bedre med visse præparater blandt andet basereret på individuelle genetiske profiler for receptorer og enzymer,” siger Nina Kvorning.
Hun tilføjer, at det skal registreres og monitoreres omhyggeligt af eksempelvis Sundheds- eller Lægemiddelstyrelsen, når man udskriver opioider, da risiko for misbrug foreligger. Men det er ikke ensbetydende med, at det altid er korrekt at undgå morfinpræparater. Ofte foreligger et behov for opioiderne, og så skal de bruges forsvarligt. og ingen bør acceptere ukontrolleret smerte. Hun kender til mange eksempler på dette også fra sine egne venner: nævner et eksempel fra sin egen bekendtskabskreds.
”For helt nylig brækkede en bekendt sit håndled og blev opereret for det. Hun blev sendt hjem med panodil og NSAID’er. Da blokaden slap, fik hun skrigende ondt, men ingen ville udskrive noget til hende. Hun havde derfor store smerter, men da hun endelig fik hul igennem og lykkedes med at få fat på små mængder morfin i få dage, forsvandt smerterne hurtigt, og hun var snart videre og havde det fint igen,” fortæller Nina Kvorning.
I 2019 udgav Sundhedsstyrelsen en Smerteguide, som Nina Kvorning roser. Det, som mangler nu, er ifølge Nina Kvorning implementering og forstærkning af information, undervisning og systematiseret opfølgning.
Hun ser et presserende behov for at skabe øget adgang til specialister i smerte, der kan vejlede sundhedsprofessionelle, måske via en hotline eller lignende rådgivning.
”Der er brug for lettere tilgængelig rådgivning, både for sundhedsfaglige og for den øvrige befolkning, men lige nu er der ikke afsat penge til det. Selv i øvrigt velorienterede læger forstår ikke altid, at kronisk smerte er en ICD-11 diagnose hos WHO på samme måde som de kroniske lidelser diabetes eller hypertension. Selvom smerter som diagnose er formelt anerkendt, er det ikke formidlet tilstrækkeligt ud i systemet. Der er stadig en udbredt forestilling om, at det er noget, der foregår inde i hovedet på folk” siger Nina Kvorning.