Kræftlæger i skarp kritik: Medicinrådet får dansk kræftbehandling til at halte efter

Medicinrådet giver uigennemsigtige og uforståelige afslag på kræftbehandlinger, mener førende læger. Imens tager nabolandene flere behandlinger i brug, som de danske klinikere må kigge langt efter. Lægerne efterlyser tværnational prisforhandling.

Medicinrådet har gennem længere tid været udsat for massiv kritik fra en række onkologiske specialer. Mange læger har udtrykt frustration over rådets afslag på behandlinger med dokumenteret effekt, som allerede er i brug i vores nabolande.

En af dem, der ikke lægger skjul på sin frustration over rådets virke, er Per Pfeiffer, professor og overlæge på Odense Universitetshospitals team for tarmkræft. For ham virker det, som om rådet leder efter andre grunde end prisen til at afvise behandlinger, der er for dyre. Der bliver ikke spillet med åbne kort.

“Man får oplevelsen af, at økonomi er begyndt at spille en større og større rolle, men det er sjældent den forklaring, Medicinrådet kommer med, når de afviser en behandling. Det er enormt uigennemsigtigt, på hvilket grundlag de træffer afgørelser. Jeg står med en opfattelse af, at man opfinder forskellige nye argumenter, hver gang man afviser behandlinger,” siger han.

På grund af konkurrencereglerne må Medicinrådet ikke offentliggøre prisen på de lægemidler, de vurderer, og derfor kan lægerne ikke få indblik i, hvor meget økonomi betyder, og hvor meget man er villig til at betale per kvalitetsjusteret leveår.

I marts 2020 publicerede Per Pfeiffers forskergruppe data i tidsskriftet The Lancet Oncology, som viste, at kombinationspræparatet Lonsurf sammen med antistoffet Avastin (bevacizumab) forlængede den samlede overlevelse (OS) med næsten tre måneder fra 6,7 til 9,4 måneder i forhold til Lonsurf alene hos patienter med fremskreden metastatisk tarmkræft. Behandlingen forlængede desuden den perioden uden forværring (PFS) fra 2,6 måneder til 4,6 måneder, vel at mærke i en patientgruppe, hvor man ikke ville forvente en så stor overlevelsesgevinst. Per Pfeiffer og Dansk Kolorektal Cancer Gruppe (DCCG) betragter behandlingen som en livsforlængende mulighed for patienter med fremskreden metastatisk tarmkræft, der har modtaget de tilgængelige standardbehandlinger, og hvor der ikke aktuelt findes godkendte behandlingstilbud. Han og gruppen fra Odense Universitetshos­pital havde derfor store forhåbninger til, at Medicinrådet ville genoverveje ibrugtagning af Lonsurf som standardbehandling til disse patienter.

“I studiet, som blev lavet i Danmark, kan vi se, at det er bedre at give kombinationen af Lonsurf og bevacizumab, men vi må ikke give Lonsurf i Danmark. Lonsurf alene giver en pæn overlevelsesgevinst, og kombinationsbehandlingen giver næsten fem måneder, hvilket er dobbelt så meget som uden behandling. Det virker helt skørt, at man ikke vil godkende det. Det bliver yderligere frustrerende, når andre lande, som vi sammenligner os med, allerede har godkendt behandlingen,“ siger Per Pfeiffer.

Til trods for gruppens resultater afviste Medicinrådet i 2021 at genoverveje tabletbehandlingen Lonsurf, der blev afvist som monobehandling af rådets forløber, Koordineringsrådet for ibrugtagning af sygehusmedicin (KRIS), i 2016. De data, man dengang afviste Lonsurf på baggrund af, førte ellers til, at Lonsurf blev godkendt i alle de øvrige nordiske lande og i stort set hele Europa.

Per Pfeiffer savner klarere kriterier for, hvornår en behandling bliver godkendt.

“Økonomi spiller tydeligvis en væsentlig rolle, men det er et uigennemsigtigt spil, og som kliniker er det svært at vide, om man kan regne med, at en ny, effektiv behandling bliver godkendt. I den optimale verden var der nogle klare grænseværdier for, hvornår man kunne forvente, at en behandling blev godkendt. Eksempelvis en hazard ratio på under 0,85 og en rimelig bivirkningsprofil. Det virker helt absurd, at man afviser behandlinger, som i klinikernes øjne er markant bedre end standardbehandlingen,” siger han.

Tidligere i år er Per Pfeiffers data blevet bakket op af det store fase-III studie SUNLIGHT, hvor kombinationen af Lonsurf plus bevacizumab viste overbevisende forbedringer af både OS og PFS. På den baggrund har Per Pfeiffer og andre tarmkræftlæger opfordret Medicinrådet til at genbesøge vurderingen af Lonsurf.

Brud på principperne

Også inden for nyrekræft er der utilfredshed at spore. Niels Fristrup, afdelingslæge ved Aarhus Universitetshospital og medlem af Dansk Renal Cancer-gruppe (DaRenCa), har flere anker. Han mener blandt andet, at behandlingen sakker bagud i Danmark på grund af Medicinrådets afvisning af behandlinger. Ifølge Niels Fristrup er der således ikke godkendt avancerede behandlinger mod nyrekræft i fem år:

“Den sidste avancerede behandlingskombination, vi fik godkendt, var i foråret 2018. Det var dobbelt immunterapi mod nyrekræft.”

Og det er uholdbart inden for et forskningsfelt, hvor der hele tiden sker fremskridt, mener han.

“Det er naivt at tro, udviklingen står stille. Når ingen behandlingskombination er godkendt de seneste fem år, så er der noget internt, der skal kigges på,” siger Niels Fristrup.

Folketinget lagde sig i 2016 fast på syv overordnede principper for prioritering af sygehusmedicin, som fungerer som rettesnor for Medicinrådet. Niels Fristrup mener, at man nu bryder med princippet om, at danskerne skal have adgang til nye, bedre behandlinger.

“Det harmonerer overhovedet ikke med det femte princip, som siger, at patienter har krav på hurtigt at få ny, effektiv medicin, når den bliver tilgængelig,” siger han.

Det femte princip slår fast, at “patienter skal have gavn af behandlingsmæssige fremskridt. Danmark skal fortsat være et af de lande, der hurtigst ibrugtager nye lægemidler, hvor der er dokumenteret mereffekt,” som der står i Sundheds- og Ældreministeriets princippapir.

“Det er jo heller ikke gratis at drive Medicinrådet. I min optik kunne jeg købe rigtig meget medicin for de penge, rådet koster i drift,” siger Niels Fristrup.

Medicinrådet var i 2022 budgetteret til at koste regionerne knap 54 millioner kroner, som primært går til lønudgifter til medarbejderne i sekretariatet.

”Men i den udregning er der ikke taget højde for al den tid, som klinikerne lægger i fagudvalgene. Deres løn betales af sygehusene,” siger Niels Fristrup.

Danmark alene med afvisning

I september sidste år afviste Medicinrådet at anbefale behandling med Erleada (apalutamid) mod metastatisk hormonsensitiv prostatakræft. Til sammenligning blev den godkendt i alle de 31 andre lande, der blev ansøgt i.

“Man kan undre sig over, hvordan Danmark som det eneste europæiske land kan sige nej, når alle andre lande mener, at der er evidens for en given behandling,” siger Andreas Røder, overlæge og leder af Copenhagen Prostate Cancer Center på Rigshospitalet og professor ved Københavns Universitet.

Blandt de lande, der godkendte behandlingen, er Tyskland, Storbritannien og alle vores skandinaviske naboer – samt de lande, der ligesom Danmark bruger QALY-målet i deres vurdering af, om man får nok kvalitets­justerede leveår for prisen på en behandling. QALY-målet blev indskrevet i Medicinrådets proces- og metodevejledning i januar 2021 for at gøre det lettere at sammenligne effekten af ny medicin på tværs af forskellige sygdomme.

Andreas Røder frygter, at afvisninger som denne kan afholde andre selskaber fra at søge om anbefaling af nye behandlinger i Danmark. Ansøgningsprocessen er nemlig både en lang og dyr affære for medicinalfirmaerne.

Lang og rigid behandlingsproces

Andreas Røder mener desuden, det er et problem, at Medicinrådet dels har lang behandlingstid og dels ser bort fra ny evidens, der dukker op, når en ansøgning er i proces.

”Evidens kommer ikke i store blokke, men ændrer sig løbende. Vi har de seneste år haft en rivende udvikling inden for behandling af avanceret prostatakræft. Vi har set nye resultater fra kæmpestore randomiserede fase III-studier næsten hver tredje til sjette måned, hvor den af Medicinrådet allerede godkendte behandling er blevet testet på en ny indikation. Et godt eksempel er ’new hormonal agents’, som er godkendt til førstelinje metastatisk kastrationsresistent behandling, men som nu har vist sig at forlænge overlevelsen i kombination med strålebehandling ved nydiagnosticeret prostatacancer,” siger han.

Medicinrådet har 16 uger til at færdiggøre vurderingen af nye behandlinger. Rådet oplyser på deres hjemmeside, at den gennemsnitlige behandlingstid i 2022 var på 22 uger, hvoraf nogle få behandlingstider tog mere end dobbelt så lang tid som den fastsatte grænse.

Og Medicinrådets lange behandlingstider og uforståelige afslag giver anledning til ubehagelige situationer som kliniker, mener Andreas Røder:

”Vi har siddet over for patienter med en konkret viden om, at de ikke fik den bedste evidensbaserede behandling, mens vi loyalt har afventet Medicinrådets behandling uden at vide, om rådet selv ville tage det op, eller om de afventede lægemiddelfirmaerne. Dertil har rådet enormt lange behandlingstider, hvor patienter, der skal dø af deres cancersygdom, går glip af livsforlængende behandling. Jeg har stor respekt for tanken bag Medicinrådet og ikke mindst medlemmernes arbejde, men man kan ikke have et råd, som arbejder uden den nødvendige agilitet,” siger han og fortsætter:

”Man kunne også spørge sig selv, om der er tilstrækkelig evidens for, at det rent faktisk har reduceret sundhedsudgifterne at have et dyrt organ som Medicinrådet med sekretærer, fagudvalg og folk, der aflønnes for at holde møder 100 gange om året. Jeg gad godt vide, hvor mange penge der er sparet.”

Der foreligger ikke evidens for, hvor store besparelser Medicinrådets arbejde har medført, men rådet henviser på dets egen hjemmeside til et studie fra 2022, der undersøgte Amgros, som forhandler og indkøber den medicin, der bruges på de danske sygehuse. Studiet analyserede 19 udbud, som var baseret på ligestilling af to eller flere analoge lægemidler fra Medicinrådet. Forskerne bag studiet estimerede, at Amgros’ forhandlinger i de 19 udbud afstedkom en besparelse på omkring 1,1 milliarder kroner. Amgros vurderer selv, at Medicinrådet spillede en rolle i disse besparelser, selvom det ikke er muligt at sige hvor meget. Dette tal skal dog tages med forbehold, fordi studiet sammenligner den faktiske aftalepris med lægemidlernes listepris, som Amgros formentligt også havde opnået rabat på uden Medicinrådets bidrag.

Forspildte muligheder

Andreas Røder mener desuden, at Medicinrådet forspilder muligheder for billige behandlinger.

”Et andet stort problem er, at det ikke bliver udnyttet, når patenter udløber, og man kan få medicinen meget billigere.”

“For nylig fik vi evidens for, at en type prostatakræft behandles mere effektivt med en triple-behandling. Samtidig udløb patentet på et af lægemidlerne i triple-behandlingen. Dermed blev det meget billigere, men det var meget vanskeligt at få afklaret, om vi skulle give den behandling, vi mente, der var bedst evidens for, eller om Medicinrådet skulle afgøre det,” forklarer Andreas Røder. Triple-behandlingen bestående af Zytiga (abirateron), kastrationsbehandling og kemoterapi har på tværs af flere studier tegnet et billede af en effektiv behandling mod nydiagnosticeret, kastrationsfølsom metastatisk prostatakræft.

”Det interessante var, at alle de tre lægemidler havde selvstændige godkendelser i behandlingen af prostatakræft. Det var kombinationen, der ikke havde godkendelsen,” siger han og tilføjer, at triple-behandlingen er godkendt i alle nabolandene.

En bølge af afslag

Inden for brystkræft findes der også en række veldokumenterede behandlinger, som bliver brugt i vores nabolande, men som vi stadig ikke bruger i Danmark. Ann Søegaard Knop, overlæge og lægelig leder af den Onkologiske Kliniske Forskningsenhed på Rigshospitalet, nævner blandt andet Trodelvy (sacituzumab govitecan) til patienter med triple-negativ metastatisk brystkræft. Behandlingen er godkendt i Sverige, Norge og Tyskland, men i november 2022 gav Medicinrådet afslag med den begrundelse, at prisen var for høj.

Dengang udtalte Ann Søegaard Knop i en pressetekst fra Dansk Brystkræft Organisation, at det var “rigtig dårlig nyt for de danske patienter, at de ikke har mulighed for behandling med sacituzumab govitecan – ikke på grund af effekten og bivirkningerne, men på grund af prisen.”

Behandlingen havde demonstreret en forlænget levetid på næsten fem måneder i en patientgruppe, der ellers er ekstremt vanskelig at behandle og har en dårlig prognose.

Af andre behandlinger, som allerede er godkendt i nabolandene, men ikke i Danmark, nævner Ann Søegaard Knop adjuverende behandling med olaparib, som har veldokumenteret effekt hos BRCA-positive brystkræftpatienter, der modtager kemoterapi; adjuverende abemaciclib til østrogen-receptor positive patienter, der har høj risiko for tilbagefald; og endvidere behandling med pembrolizumab mod triple-negativ metastatisk brystkræft sammen med kemoterapi. Sidstnævnte kombinationsbehandling leverede overbevisende resultater i et fase III-studie, der blev publiceret i New England Journal of Medicine i juli 2022. Pembrolizumab plus kemoterapi gav en forlænget levetid på syv måneder sammenlignet med kemoterapi alene for en veldefineret undergruppe af triple-negative brystkræftpatienter.

Senest er Enhertu (trastuzumab deruxtecan) blevet godkendt i Det Europæiske Lægemiddelagentur (EMA) til behandling af inoperabel eller metastatisk brystkræft med lav ekspression af HER2, kaldet HER2-low, men den er endnu ikke kommet til behandling i Medicinrådet.

Fælles forhandling efterspørges

Alle de interviewede læger er enige om, at prisen på en behandling er – og bør være – en afgørende faktor. Derfor undrer de sig over, at der ikke gøres mere for at forhandle priserne ned.

En løsning kunne være, at Danmark går sammen med andre lande, når der skal forhandles priser på lægemidler. Det mener flere af de læger, Onkologisk Tidsskrift har talt med. For med et bedre forhandlingsgrundlag og dermed forventeligt lavere priser, ville Medicinrådet kunne anbefale flere nye behandlinger, vurderer lægerne.

“Jeg forstår ikke, at de enkelte lande har accepteret, at nogle behandlinger koster 100.000 kroner om måneden,” siger Per Pfeiffer, som gerne ser, at flere lande gik sammen og for at nedbringe priserne.

Det samme mener Ann Søegaard Knop.

“Prisen på et lægemiddel er ikke ligegyldig. Medicinrådet er bundet af regionernes budgetter, så man er nødt til at forhandle, men måske man kunne gå sammen med andre lande om at forhandle en pris med medicinalfirmaet, der er acceptabel,” siger hun.

Og hun bakkes op af Niels Fristrup:

“Vi burde have europæisk samarbejde omkring forhandling af medicinpriser. Eksempelvis ligner DaRenCas retningslinjer USA’s og EU’s. Så er det nærliggende at gå sammen.”

Andreas Røder stemmer i:

“Vi burde i langt højere grad forhandle sammen med vores nabolande. Det virker underligt, at man kan rejse over Øresund og få en billigere eller dyrere behandling. Det er mystisk, at vi ikke allerede gør det, når vi nu samarbejder på så mange andre punkter. Der er i hvert fald nødt til at ske noget, for hvis vi fortsætter i den nuværende retning, ender det galt.”

Medicinrådet svarer

Patientakademiets søstermedie Onkologisk Tidsskrift har bragt lægernes kritik videre til Medicinrådet. Vi bringer her en opsummering af rådets svar på kritikken.

Vi har spurgt Medicinrådet, hvorfor dets vurderinger i mange tilfælde afviger fra vores nabolandes vurderinger af ny medicin. Hertil lyder svaret:

”Generelt kan vi sige, at når Medicinrådet træffer beslutning om, hvorvidt et lægemiddel skal anbefales som mulig standardbehandling, beror det blandt andet på en vurdering af lægemidlets effekt og bivirkninger i forhold til den aktuelle standardbehandling på de danske hospitaler.

I Rådets beslutning om anbefaling indgår desuden også omkostningerne ved behandling med lægemidlet. Vi ved ikke, hvad de betaler for lægemidlerne i andre lande, fordi priserne er fortrolige efter virksomhedernes ønske, så de kan variere fra land til land.

Derfor kan de to ben, som anbefalingen hviler på, nemlig vurderingen af lægemidlets effekt og omkostningerne, variere fra andre lande. Desuden kan de grundprincipper, som landene arbejder efter, også være forskellige.

Medicinrådet arbejder overordnet ud fra Folketingets syv principper for prioritering af sygehuslægemidler. Medicinrådet kan også i særlige tilfælde inddrage alvorlighedsprincippet eller forsigtighedsprincippet i sine beslutninger. Alvorlighedsprincippet betyder, at Medicinrådet kan acceptere en større betalingsvillighed, eksempelvis hvis sygdommen retter sig mod børn og unge, vedrører sygdomme med ualmindelig tidlig død eller kronisk invaliditet. Forsigtighedsprincippet skal sikre, at Medicinrådet ikke anbefaler et nyt lægemiddel, der vil indebære, at en uforholdsmæssig stor andel af sundhedsvæsenets økonomiske midler allokeres i retning af én medicinsk behandling.

Andre lande kan have andre principper og kriterier.”

På spørgsmålet om, hvorvidt den nuværende metode til vurdering af lægemidler skal justeres, svarer Medicinrådet:

”Det er Danske Regioner, der beslutter, hvilken metode Medicinrådet arbejder efter. Fra januar 2021 tog Medicinrådet nye metoder i brug, hvor QALY indgår i beslutningsgrundlaget. QALY – quality-adjusted life year eller kvalitetsjusterede leveår – er et samlet mål, som inkluderer patientens levetid og livskvalitet i ét tal. QALY kan bruges til at vurdere værdien af nye behandlinger – uanset sygdommen – og er det internationalt mest anvendte beslutningsgrundlag for prioritering inden for sundhedsvæsenet.”

Onkologisk Tidsskrift har også spurgt Medicinrådet, hvorvidt lægemiddelproducenter tilbyder Danmark en højere pris på lægemidler, og om vi herhjemme er villige til at betale mindre for kvalitetsjusterede leveår end andre lande. Hertil lyder svaret:

”Priserne både i Danmark og andre lande er som tidligere nævnt fortrolige. Derfor kan vi hverken udtale os om priserne i Danmark eller andre lande.

Medicinrådet har ingen fast betalingsvillighed. Rådet træffer sin beslutning om en anbefaling ud fra en samlet og konkret vurdering.”

Onkologisk Tidsskrift har også spurgt Medicinrådet, hvorfor der ikke forhandles om pris i fællesskab med nabolandene. Til det svarer rådet:

”I Danmark er det Amgros, der står for forhandling af priserne på lægemidler. Alle spørgsmål til prisforhandlinger og samarbejde med andre lande bør du derfor stille til Amgros.”

På spørgsmålet om, hvorvidt Medicinrådet bryder med principperne for prioritering af sygehusmedicin, når patienter ikke får ”gavn af behandlingsmæssige fremskridt”, og Danmark i flere tilfælde ikke er ”et af de lande, der hurtigst ibrugtager nye lægemidler, hvor der er dokumenteret effekt”, svarer Medicinrådet:

”Folketingets syv overordnede principper for prioritering af sygehuslægemidler inddrages i alle Rådets beslutninger, og det er Medicinrådets opgave at foretage en samlet vurdering under hensyn til alle principperne.”

Onkologisk Tidsskrift har også spurgt Medicinrådet, om det har forslag til, hvordan der sikres efterlevelse af det fjerde princip om åbenhed i vurderingerne, når priser skal holdes hemmelige. Til det svarer Medicinrådet:

”Rådet er omhyggelige med at sikre, at den ordlyd, der fremgår af anbefalingen, afspejler den konklusion, det er nået frem til, uanset om det er effekt, usikkerhed om effekt, bivirkninger, pris eller en kombination af de ting, der gør udslaget for en anbefaling eller en ikke-anbefaling.

I forhold til åbenhed i vurderingerne offentliggør Medicinrådet altid sine vurderingsrapporter kort efter, at anbefalingen er givet. Men, som du nævner, ’blændes’ de forhandlede priser på lægemidlerne og andre oplysninger relateret hertil, fordi lægemiddelvirksomhederne vil have, at de er fortrolige. Større åbenhed om det økonomiske grundlag for anbefalingerne vil derfor kræve åbenhed om priserne på lægemidler på tværs af landene.”

Til spørgsmålet om, hvorvidt læger kan benytte en kombinationsbehandling bestående af allerede godkendte lægemidler, uden at Medicinrådet har taget stilling til kombinationsbehandlingen, lyder svaret:

”Det er uden for Medicinrådets område, men Danske Regioner har denne Vejledning om anvendelse af lægemidler (som ikke er anbefalet af Medicinrådet).” (Se boks, red.)

Medicinrådet informerer desuden om, at det har mulighed for at tage en sag op af egen drift, hvis virksomheden ikke ansøger efter et udløbet patent.

Endelig har Onkologisk Tidsskrift spurgt Medicinrådet, om der er behov for at fokusere på andre kriterier end OS til vurdering af en behandlings effekt. Til det lyder svaret:

”Medicinrådet lægger ganske rigtigt overordnet vægt på en behandlings effekt på patienternes overlevelse og livskvalitet, men inddrager også andre effektmål. Hvis et lægemiddel f.eks. øger livskvaliteten ved at forlænge den tid, patienterne har i sygdomsstadier med en højere livskvalitet, giver det også en sundhedsgevinst, som indgår i vurderingen, selvom behandlingen ikke forlænger livet.”

Artiklen er først bragt i Onkologisk Tidsskrifts trykte magasin fra maj 2023.